רקע מדעי

מלנומה ממאירה של העור (cutaneous malignant melanoma) הינה סרטן העור השלישי בשכיחותו אולם הוא הקטלני ביותר . למעשה אין כיום כל אמצעי היכול לרפא מלנומה גרורתית, וסיכוי ההישרדות תלויים בגילוי המוקדם בלבד: בעוד שסיכוי ההישרדות ל-10 שנים של חולה עם מלנומה שטחית (שלב 0) הינם 100%, סיכויי ההישרדות ל-10 שנים של חולה במלנומה בשלב 4 הינם 3% בלבד (ראה טבלה מצורפת בסוף המסמך).

בישראל, שכיחות המלנומה הינה השנייה בגובהה בעולם (לאחר אוסטרליה וניו זילנד) לפי נתוני שנת 2008 של משרד הבריאות, אצל גברים יהודים ילידי ישראל שכיחות המלנומה הינה 39 מקרים חדשים ל-100,000 איש לשנה. כלומר: 3.2% מאוכלוסיה זו תפתח מלנומה במהלך החיים. בנשים יהודיות ילידות ישראל שיעור ההיארעות הינו 26 מקרים לכלל 100,00 נשים לשנה. בשנים 2004 עד 2008  נרשמה עליה משמעותית  של כ-46%  במקרי המלנומה בישראל בהשוואה לשנת 2000 (1,300 מקרים חדשים בשנת 2008 מול 887 מקרים בשנת 2000, בהתאמה).

בעולם המערבי כולו חלה עלה ניכרת בשכיחות המלנומה ב-70 השנה האחרונות. מספר מקרי המלנומה בעולם עולה יותר מכל סרטן אחר. בארה"ב , למשל, באוכלוסיה הלבנה (Caucasian) העליה הינה בשיעור של 3-7% לשנה. כלומר קיימת הכפלה של מקרי המלנומה כל  10-20 שנה, ומאז 1935 עלה שיעור המלנומה פי 30.

גורם הסיכון החשוב ביותר למלנומה הינו ריבוי שומות ("נקודות חן"): במחקרים רבים מכל העולם הוכח, כי קיים מתאם בין מס' השומות ה"רגילות" לסיכוי לפתח מלנומה. הסיכון קיים החל מקיומן של 20 שומות ומעלה. למשל, מחקר מאוסטרליה מצא כי לצעירים להם מעל 100 שומות סיכון של פי 46.5  לפתח מלנומה בהשוואה לצעירים עם שומות מעטות.

גורמי סיכון נוספים הינם קיום שומות "אטיפיות" (מוזרות למראה) או "דיספלסטיות" (בעלות מאפיינים יחודיים בהיסטולוגיה. לעיתים מכונות "טרום מלנומה"), היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה, גוון שיער בהיר או אדום, עור בהיר הנוטה להיכוות בקלות, עיניים בהירות, ריבוי נמשים  ומצב של דיכוי חיסוני. חשיפה לשמש מעלה את הסיכון היחסי, כאשר  חשיפה לסירוגין (אינטרמיטנטית- כגון חשיפה לשמש בעיתות פנאי) היא הבעייתית ביותר. בייחוד חשובה היסטוריה של כוויות שמש בילדות.

מחקר שנעשה בישראל בשנת 1989 בדק את השכיחות של ריבוי שומות (מעל 20 שומות שקוטרן מעל 2 מ"מ)  באוכלוסיית המתגייסים לצה"ל.  נמצא כי בכלל האוכלוסייה שנבדקה ל-3.8% היו שומות מרובות, אולם בקרב צעירים ממוצא אירופאי- אמריקאי השכיחות הייתה 8%, כאשר ל-4.5%  היו שומות אטיפיות ול-25% היו נמשים.

חשיבות השינוי בשומות כסמן למלנומה

שומה (nevus) הינה גידול שפיר של מלנוציטים, התאים יוצרי הפיגמנט בעור. מלנומה הינה סרטן, כלומר: ריבוי בלתי מבוקר של תאים. לפיכך, שומה ההופכת למלנומה תשתנה: יופיעו שינוי בגודל, באחידות הגבולות בגוונים, במרקם, או שיופיעו תסמינים פיזיים כגון גרד או דימום עצמוני (לרוב בשלב מאוחר יחסית של המלנומה).

שינוי לא פחות חשוב הוא הופעה של נגע חדש על פני העור: אצל נבדקים מרובי שומות, רק  1/3 מהמלנומות מופיעות על שומה קיימת ו-2/3 מופיעות כנגע חדש על עור "בריא".

רוב המלנומות, המתגלות על ידי החולים עצמם ,מתגלות לאחר שהפונה ו/או בן משפחה שם לב לשינוי בשומות או להופעת נגע חדש.

שיטת הבדיקה השכיחה וחסרונותיה

המעקב אחר אנשים מרובי שומות (או בעלי גורמי סיכון אחרים למלנומה) מתבצע לרוב  ע"י רופאי עור וכירורגים פלסטיים. לרוב, הבדיקה מתבצעת ע"י סקירה בעין בלבד,  כאשר שומות הנראות לעין הבודק "חשודות" או "מוזרות" לפי קריטריוני  ה-ABCD (Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter >5mm) נשלחות לביופסיה.

החיסרון הבולט של השיטה הינו חוסר הדיוק שלה: מס' רב של מחקרים הדגים כי רופא העור הטוב ביותר אינו מזהה 30-40% מהמלנומות המוקדמות בבדיקה זו, ולהיפך- חושד בשומות רגילות כי הן מלנומה. אחת הסיבות היא העובדה, כי בעולם כולו מתגלות יותר ויותר מלנומות קטנות (בקוטר פחות מ-5 מ"מ)- ששיעורן במרכזים מסויימים הינו עד 1/3 מכלל המלנומות שמתגלות.

כתוצאה מכך מבוצעות ביופסיות מיותרות מרובות (בגרמניה, למשל, נמצא כי היחס הוא 120 ביופסיות של שומות לכל מלנומה אחת שנמצאת),   בעוד שקיים איחור באבחנה של מלנומות לא חודרניות.

לפי נתוני משרד הבריאות, בישראל כ- 1/3 מהמלנומות בלבד מאובחנות בשלב הלא- חודרני (in situ).

מלבד העלות הגבוהה של הביופסיות המיותרות למערכת הבריאות הציבורית והפרטית קיים גם הפן האסתטי- נבדקים מרובי שומות הופכים לנבדקים מרובי צלקות.

לאור האמור לעיל, בשנים האחרונות נוסף ""E לקריטריוני ה-ABCD-  Evolution(שינוי), והודגשה חשיבותו.
אולם בשיטת הבדיקה  הנוכחית אין יכולת לעקוב אחר שינויים באופן אובייקטיבי: כחלק בלתי נפרד מבדיקת הרופא, הרופא אמור לשאול את הנבדק מרובה השומות האם שם לב לשינוי כלשהו בשומות, בעוד שרוב הנבדקים אינם מודעים לשינויים האובייקיטיבים שחלו , ביחוד במקומות נסתרים מהעין כגון גב, עכוז וכפות רגליים. כשהשינוי כבר ברור לעין קיים סיכון כי המלנומה היא בשלב חודרני.

שיטות חדשניות לגילוי מוקדם של מלנומה

דרמוסקופיה

דרמוסקופיה (הידועה גם בשמות dermatoscopy, skin surface microscopy, epiluminescence microscopy  ) הינה שיטת אבחנה לא פולשנית, העושה שימוש בציוד אופטי פשוט המאפשר לבודק לראות מבנים פיגמנטרים מתחת לשכבת הקרן (השיכבה החיצונית) של העור.

מחקרים רבים בעולם הדגימו, כי  שיטה זו מעלה את הדיוק האבחנתי (רגישות וסגוליות) של מלנומה ביד מיומנת מ-60% ל-90%.

מלבד התשובה המיידית שנותן הדרמוסקופ לבודק המיומן, קיימת אפשרות לצלם את התמונה הדרמוסקופית ולעקוב אחר שינויים דרמוסקופיים לאורך זמן (חודשים ושנים): ברוב  המקרים שינויים דרמוסקופיים יקדימו שינויים מקרוסקופיים המצביעים על הופעת מלנומה.

החיסרון של השיטה היא עקומת הלמידה שלה, הדורשת מהרופא לימוד מעמיק. עם זאת, לאור השיפור הניכר בדיוק האבחנתי של נגעים פיגמנטרים (ולא רק הם),  שיטה זו הולכת וצוברת פופולריות בעולם כולו ובארצות רבות מהווה חלק בלתי נפרד מתוכנית הלימודים בדרמטולוגיה.

צילום כל גופי

צילום כל גופי נהוג מזה שנים רבות ברוב העולם כשיטה המאפשרת לנבדק, לבני משפחתו ולרופא מעקב אובייקטיבי אחר שינויים בשומות. זוהי למעשה "רפואה מבוססת עדויות" (Evidence Based Medicine) במובן הפשוט ביותר שלה: לא עוד הצורך להסתמך על זיכרון הרופא או הנבדק אלא תיעוד אובייקטיבי והדיר (reproducible)  של מצב העור בנקודת זמן מסוימת.

עד התפתחות הצילום הדיגיטלי התהליך היה כרוך ביצירת אלבומי תמונות ובהם עשרות ואף מאות תמונות של אזורי גוף שונים ושומות בודדות, מה שהפך את המעקב לתהליך מסורבל ביותר, ולרוב האלבומים מצאו את עצמם מונחים כאבן שאין לה הופכין. עם זאת באותם מקרים בהם נעשה בהם שימוש מושכל הם הוכחו כשיטה מצוינת למעקב אחר שינויים בשומות.

כיום, עם התפתחות הצילום הדיגיטלי והמחשבים, התהליך מהיר יותר ומסורבל פחות, ואת התמונות  מחליף התקליטור.

מרפאת נגעים פיגמנטרים: מיפוי שומות ממוחשב Digital Mole Mapping

מרפאת נגעים פיגמנטרים משתמשת בשילוב של שני כלים אלו (צילום כל גופי ודרמוסקופיה)   על מנת לייצר "מפת גוף"  (body map) ברזולוציה גבוהה, שאליה מוצמדים תצלומי תקריב ודרמוסקופיה של שומות נבחרות. על הצילומים חוזרים לרוב אחת לשנה (או יותר במקרים בעלי סיכון גבוה במיוחד) ומחפשים שינויים הן ברמת המקרו (תצלומי כל הגוף) והן ברמת השומה הבודדת והדרמוסקופיה.

מרפאות כאלו קיימות בעולם כולו, ומספר רב של מאמרים מארה"ב, אירופה ואוסטרליה תיעד את הצלחתן בגילוי המוקדם של מלנומה אצל נבדקים בעלי סיכון גבוה.

במאמר בולט אחד מ- ,New York University בו  עקבו החוקרים במשך ממוצע של 10 שנים אחר 258 נבדקים בעלי סיכון גבוה למלנומה (אך ללא היסטוריה אישית של מלנומה), נמצאו 38 מלנומות: 17 שטחיות (in situ)   והשאר בעומק של פחות מ-1 מ"מ (המנבא סיכויי הישרדות גבוהים),  ואף לא אחת מהן גרורתית.

שיטת הבדיקה במרפאת נגעים פיגמנטרים

בפגישה הראשונה הנבדק ממלא שאלון רפואי ונבדק ע"י רופא עור מומחה. מתבצעת בדיקה של כל הגוף בעין הבלתי מזוינת  וכן בדיקה דרמוסקופית של כל השומות (מלבד גניטליה אצל נשים- מותנה בהסכמתן).

שומות "מעניינות" או חשודות מבחינה דרמוסקופית  מסומנות ע"ג הגוף בעט סימון מיוחד. לאחר מכן הגוף כולו מכל עבריו מצולם בתנאי סטודיו מבוקרים ע"י מצלמה דיגיטלית ברזולוציה גבוהה (MP12) לפחות 22 תמונות (תמונות נוספות- לפי הצורך).

השומות המסומנות מצולמות גם בצילומי תקריב (עם סרגל מדידה) וכן בצילום דרמוסקופי, והמידע נאגר בתוכנה ייעודית.

בסיום הפגישה הרא/ונה (הנמשכת סה"כ כשעה) הנבדק מקבל לידיו הסבר על ממצאי הבדיקה וכן תקליטור עם כל התמונות,המשמש אותו לבדיקה עצמית אחת למס' חודשים (וכמובן יכול לשמש גם את הרופא המפנה).

אם בבדיקה נמצאו שומות החשודות כמלנומה (הן בדרמוסקופיה ישירה והן בבדיקה השוואתית מקרוסקופית או דרמוסקופית) מקבל הנבדק מכתב לרופא המנתח וכן תדפיס של תמונת חלק הגוף הנגוע שעליו מסומנת בבירור השומה החשודה (על מנת לכוון את המנתח למיקום המדויק- חשוב בייחוד במקרה של ריבוי שומות).

בפגישות המעקב (שתדירותן נקבעת בהתאם לגורמי הסיכון של כל נבדק- לרוב אחת לשנה ) חוזרים על התהליך הנ"ל (בדיקה גופנית ודרמוסקופית) ומבוצעים צילומי השוואה כל גופיים  ודרמוסקופים (זמן בדיקה: כ-30 דקות).  לאחר שהנבדק עוזב את המרפאה, מתבצעת השוואה בין התצלומים (זמן: עד שעה)  והנבדק מקבל הביתה מכתב עם תוצאות הבדיקה. אחת למס' שנים יופק תקליטור חדש לשימוש הנבדק.

עבור שומות מסוימות ניתן לבצע "מעקב קצר טווח" ( short term mole monitoring) לפי שיטת ד"ר Menziesמאוסטרליה- כך ניתן לשלול קיום מלנומה בשומות עם חשד דרמוסקופי מועט.

להלן דוגמא לשינוי שאובחן בבדיקה עצמית ע"י הנבדק בעזרת התקליטור:  

(לפי קריטריוני ה-ABCD השומה כלל אינה חשודה- רק השינוי בגודלה החשיד על התמרה ממאירה).

יתרונות השיטה

1.         עליה ברגישות (sensitivity) ובסגוליות (specificity) הגילוי המוקדם של מלנומה:
מצד אחד הפחתה במספר הביופסיות המיותרות ומצד שני עליה  באחוז המלנומות המתגלות  מוקדם.

2.         Evidence Based Medicine  במובנה המילולי- תיעוד אוביקטיבי של מצב הנבדק לאורך זמן.

3.         שימוש במשתנה ביולוגי רגיש- השינוי לאורך זמן.

החיסרון של השיטה הינה משך הזמן הנדרש מהרופא עבור כל נבדק- סה"כ  כשעה.

סיכויי ההישרדות לאחר אבחנת מלנומה

ASR - מס' מקרים חדשים לכל 100,000 איש לשנה

תהליך העבודה

צילום כל גופי ("מפת הגוף"). האותיות מסמלות שומות נבחרות ע"ג מפת הגוף

מבט מקרוב: השומות שנבחרו ע"י הרופא מסומנות ע"ג הגוף.

צילום תקריב של שומה בודדת עם סרגל מדידה.

צילום דרמוסקופי של השומה הנ"ל.

שינוי בשומה שהתגלה במעקב צילומי אצל אישה שבעבר חלתה במלנומה