שאלון לתורם כליה

שנות לימוד:

* האם סבלת בעבר ממחלות כליה (כגון דם/חלבון בשתן)

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם היו לך אבנים בכליות

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם אושפזת בבית חולים

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם עברת ניתוחים בעבר

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם אתה סובל מכל מחלה אחרת

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם אתה לוקח תרופות קבועות

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם אתה אלרגי

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם אתה מעשן

בחירה מהרשימה כן
לא

כמה סיגריות ליום:

* האם עישנת בעבר

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, כמה שנים וכמה סיגריות ליום:

* האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם יש לך בני משפחה עם אבנים בכליות

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם יש לך בני משפחה שחלו או חולים במחלה ממארת:

* האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה (חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות,צורך במדללי דם)

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן, פרט:

* האם נולדת לפני שבוע 36 של ההריון

בחירה מהרשימה כן
לא

אם כן באיזה שבוע של ההריון:

למי היית מעוניין לתרום:

הערות שאלות בקשות:

שליחה